[木のデザイン] 公募展2013 エントリーフォーム
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氏名
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フリガナ
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First / Last (name)
共同作品の場合の
著作者権保持者名
性別
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男
女
生年月日
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年
月
日
年齢
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歳
郵便番号
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記入例 ”000-0000” ※半角の英数字でご入力下さい。
住所
※
住所（フリガナ）
※
電話番号
※
（自宅）
Email
※
緊急連絡先 電話番号
（携帯・勤務先など）
搬入方法
(模型審査時)
直接搬入
輸送
搬出方法
(展覧会終了時時)
直接搬出
輸送
本フォームでエントリーできるのは、5作品までです。
5作品以上をエントリーされる方は、再度エントリーを行って下さい。
※カテゴリー2に応募される方で、サイズが複数にわたる場合には、サイズ欄に、一行で(W・D・H （点数）/ W・D・H / (点数）等それぞれのサイズが分かるように記入してください。
応募作品 1
カテゴリーⅠ
カテゴリーⅡ
作品名
素材
サイズ (W・D・H / mm)
応募作品 2
カテゴリーⅠ
カテゴリーⅡ
作品名
素材
サイズ (W・D・H / mm)
応募作品 3
カテゴリーⅠ
カテゴリーⅡ
作品名
素材
サイズ (W・D・H / mm)
応募作品 4
カテゴリーⅠ
カテゴリーⅡ
作品名
素材
サイズ (W・D・H / mm)
応募作品 5
カテゴリーⅠ
カテゴリーⅡ
作品名
素材
サイズ (W・D・H / mm)
応募料振込み
※
済み 振込み日
2012
2013
年
月
日
振込先銀行
※
八十二銀行
三菱東京UFJ銀行
ゆうちょ銀行
誓約
※
前ページの応募要項を全て了解し、異議を一切を申し立てません。
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